+7 (499) 110-86-37Москва и область +7 (812) 426-14-07 Доб. 366Санкт-Петербург и область

Исправить ошибки в медицинской карте

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов. Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:
ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Роды в Новый год: пьяные медики и врачебные ошибки - СТОП 5, 08.01.2017

Электронная медицинская карта

В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок — группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания. К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных уточненных диагнозов.

Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т.

Впоследствии амбулаторная карта дополняется листками оперативной информации — в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ. С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента приказ Минздрава России от Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения.

При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности. Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ В рекомендациях больному следует обозначить: набор диагностических, лечебно-оздоровительных мероприятий, вид лечебно-охранительного режима и необходимые консультации.

Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов. Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.

При последующих осмотрах в медкарте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы учебы , либо закрытие листка нетрудоспособности справки.

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие или отсутствие группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз с обоснованием.

В меддокументации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство. Это предусмотрено ст. Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:.

В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:.

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции. При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.

Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом. В соответствии со ст. В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти.

В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив. В пункте 3. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должнаисключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

Медкарта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Медкарта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных ф. При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны паспортные данные привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям — старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств.

Они заранее крепятся в типографии к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав.

Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки.

Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента. В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники вне зависимости от специальности всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения.

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств п. Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке.

По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности.

Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты. В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, амбулаторная карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного.

После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения. Приложение 2. Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от Медицинская карта амбулаторного больного далее — амбулаторная карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью консультацией.

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН. В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. В строке 3 проставляется код льготы. В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета СНиЛС гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг Федеральный закон от Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания. Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента. В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента. В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт Далее амбулаторная карта заполняется медицинским работником участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики , осуществляющим наблюдения за больным.

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга , в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца , то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных уточненных диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. В случае перехода болезни из одной стадии в другую при гипертонической болезни и др. Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений. Медицинская карта амбулаторного больного также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации.

Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

Исправить ошибки в медицинской карте

Люди нередко ищут образец того, как исправить ошибку в больничном листе, сделанную работодателем. Данный документ должен быть правильно оформлен, чтобы его приняли в Фонде социальных страхований и выплатили человеку компенсацию за период нетрудоспособности. Однако сейчас не все организации знают, как правильно вносится информация в бланк. Поэтому при допущении ошибок необходимо скорректировать информацию, но это тоже нужно сделать в соответствии с определёнными требованиями.

медицинское учреждение, отражающее в нем сведения о себе, Поэтому ответ на вопрос, как исправить ошибку в больничном в части.

Как устранить ошибку 0 на Триколор ТВ и что она значит?

Медицинская карта стационарного больного история болезни - источник точной и достоверной информации и является основным юридическим документом. Оформленная в том или ином лечебном учреждении, данная документация характеризует лицо этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы 1,2. Следует отметить, что любой медицинский документ, в том числе и медицинская карта стационарного больного, прежде всего, является юридическим документом. То есть, он в любую минуту он может стать предметом следственного и судебного разбирательства. Поэтому заполнение медицинской карты стационарного больного, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение. Медицинская документация позволяет достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления благоприятного исхода. Так же медицинская документация свидетельствует о недостаточном уровне знаний врача. Следует помнить, что исправления, использование штриха, наклейки в медицинских документах рассматриваются, как сделанные задним числом. Существуют определенные стандарты и правила заполнения медицинской документации, однако, проведенный анализ медицинских документов в терапевтическом и кардиологическом отделении одной из клинических больниц города Москвы, выявил ряд недостатков по их оформлению.

Медицинская карта

В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок — группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания. К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных уточненных диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т.

При просмотре телеканалов может возникнуть одна из распространенных ошибок под номерами от 0 до 9. Ситуация не из приятных, особенно когда вы уже настроились на качественное времяпровождение за просмотром какого-нибудь фильма или передачи.

Амбулаторная карта: правила и особенности оформления, ошибки, штрафы за нарушение ведения

Вход Регистрация Демо-режим. Запомнить меня Забыли пароль? В демо-режиме можно ознакомиться со всеми возможностями портала без регистрации. Изменения сохраняться не будут. Дорогие читатели!

Основные дефекты ведения медицинской документации в терапевтической практике

Разъяснений, почему карта является основным документом, я думаю, не требуется. Для того, чтобы разобраться в упомянутом выше вопросе, для начала необходимо понять, какие функции несет амбулаторная карта. Как можно понять из приведенного перечня, основные неприятности врачу и администрации доставляет как раз экспертная функция медкарты. Речь, правда, тут идет о карте стационарного больного истории болезни , но все сказанное может быть применено и к амбулаторной карте. Здесь необходимо пояснить ряд моментов. Оказание медицинской помощи больному в клинике на этапе как стационарной, так и амбулаторной помощи является одновременно осуществлением законного права гражданина на получение медицинской помощи и выполнением обязанности клиники эту помощь оказать.

Медицинская карта амбулаторного больного, история развития карта: правила и особенности оформления, ошибки, штрафы за. Исправления в.

Исправление ошибки в больничном листе работодателем: образец надписи

Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте. Фонд расценил это как отсутствие лицензии. На ведение медицинской деятельности через участковую больницу и снял расходы. Компания обратилась в суд.

Как исправить ошибку в больничном листе

С введением электронной системы документооборота E-Health отношения между врачом, медицинским учреждением и пациентом должны перейти на качественно новый уровень. По факту, и пациенты, и медики становятся более защищенными в правовом смысле. Поэтому наконец наступает время, когда украинцы смогут отстаивать свои права на качественную медицинскую помощь, добиваться наказания врачей за ошибки и компенсаций причиненного вреда физическому и моральному здоровью. EtCetera расскажет, почему сейчас добиться справедливости крайне трудно, а также о том, как изменится ситуация с началом функционирования E-Health. Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Врачебная ошибка / Мася Шпак
Комментарии 4
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. Панкратий

    Проникновение в тело жертвы?ха!):))

  2. Зинаида

    Дууууже чекала Вашу думку на дану новину. Дочекалася)дякую

  3. Нинель

    И как быть в такой казуальной ситуации, как охраннику, так и гражданину?

  4. Добромысл

    Расскажите анекдот в комментарии)